NON SERVE OPERARE DI PIÙ. SERVE OPERARE MEGLIO - In chirurgia vertebrale, fare di più non significa fare meglio

Quando un intervento alla colonna vertebrale è necessario, fare di più non significa necessariamente ottenere un risultato migliore. Oggi endoscopia, tecniche mini-invasive, navigazione e nuove strategie chirurgiche ci permettono di intervenire in modo sempre più mirato. Ma la vera evoluzione della neurochirurgia vertebrale consiste soprattutto nel capire quanto è necessario fare per risolvere il problema, evitando di coinvolgere ciò che non ha bisogno di essere trattato.

Quando un paziente arriva da me con un'indicazione chirurgica, spesso la sua preoccupazione principale riguarda la tecnica.

“Dottore, sarà un intervento mini-invasivo?”

“Si può fare in endoscopia?”

“Dovrà mettere delle viti?”

“Quanti livelli bisogna operare?”

Sono domande comprensibili. Ma dietro tutte queste domande ce n'è una ancora più importante:

quanto è necessario fare per risolvere il problema?

Negli ultimi anni la chirurgia della colonna vertebrale ha fatto enormi progressi. Abbiamo strumenti che ci permettono di vedere meglio, raggiungere alcune strutture attraverso accessi più contenuti, pianificare con maggiore precisione e affrontare patologie che in passato richiedevano interventi più invasivi.

Questo, però, non significa che l'obiettivo debba essere semplicemente quello di fare interventi più piccoli.

L'obiettivo è un altro:

fare l'intervento necessario, nel modo più preciso possibile.

IN BREVE: Operare meglio non significa necessariamente operare meno. Significa scegliere l'intervento necessario per risolvere il problema, evitando di estenderlo a strutture che non hanno bisogno di essere trattate.

Fare di più non significa necessariamente curare meglio

Quando parliamo di chirurgia vertebrale, può sembrare intuitivo pensare che un intervento più esteso possa offrire una soluzione più completa.

Non funziona necessariamente così.

Ogni struttura coinvolta in un intervento ha una funzione. Muscoli, articolazioni, legamenti, vertebre e dischi partecipano all'equilibrio e al movimento della colonna vertebrale.

Per questo, quando esiste un'indicazione chirurgica, una delle decisioni più importanti riguarda l'estensione dell'intervento.

Quale struttura deve essere decompressa?

Quale livello deve essere trattato?

È necessaria una stabilizzazione?

Quanti livelli devono essere coinvolti?

È possibile raggiungere l'obiettivo attraverso un accesso più limitato?

Sono decisioni che non dipendono dal desiderio di fare “meno chirurgia” a tutti i costi.

Dipendono dal problema che dobbiamo risolvere.

Un intervento troppo limitato può non essere sufficiente. Un intervento inutilmente esteso può coinvolgere strutture che non era necessario trattare.

La qualità della chirurgia sta anche nel trovare questo equilibrio.

FARE MENO È SEMPRE MEGLIO? No. Un intervento deve essere sufficientemente esteso da risolvere il problema per cui viene eseguito. L'obiettivo non è fare meno chirurgia, ma evitare chirurgia non necessaria.

La chirurgia mini-invasiva non significa semplicemente fare un taglio più piccolo

Uno degli equivoci più frequenti riguarda il concetto di mini-invasività.

Un'incisione più piccola è certamente qualcosa che il paziente può vedere. Ma non è questo, da solo, a rendere un intervento meno invasivo.

Come ho già spiegato parlando di chirurgia mini-invasiva e dei suoi reali vantaggi, ciò che conta è soprattutto quello che avviene sotto la pelle.

Quanto tessuto dobbiamo attraversare?

Quanto dobbiamo modificare l'anatomia per raggiungere la zona da trattare?

Quali strutture possiamo preservare?

Possiamo ottenere lo stesso risultato chirurgico attraverso un accesso meno traumatico?

Tecniche endoscopiche e mini-invasive possono offrire vantaggi importanti proprio perché, nei casi appropriati, permettono di raggiungere il bersaglio chirurgico limitando il coinvolgimento dei tessuti circostanti.

Ma la tecnica deve essere al servizio dell'intervento.

Non il contrario.

MINI-INVASIVO SIGNIFICA INTERVENTO MIGLIORE? Non automaticamente. Una tecnica mini-invasiva è vantaggiosa quando permette di ottenere il risultato necessario riducendo il coinvolgimento dei tessuti. La scelta dipende sempre dalla patologia e dall'obiettivo dell'intervento.

In neurochirurgia vertebrale pochi millimetri possono essere importanti

Questo principio assume un significato particolare quando lavoriamo sulle strutture neurologiche.

Nella colonna vertebrale non abbiamo soltanto ossa e dischi.

Abbiamo il midollo spinale e le radici nervose.

Una stenosi, un'ernia o altre alterazioni possono comprimere queste strutture e provocare dolore, formicolii, perdita di sensibilità o riduzione della forza.

In questi casi il nostro obiettivo non è genericamente “sistemare la colonna”.

Dobbiamo individuare dove si trova la compressione, quale struttura neurologica è coinvolta e quale intervento può liberarla in modo efficace e sicuro.

È qui che precisione diagnostica e precisione chirurgica diventano inseparabili.

Posso avere a disposizione endoscopia, microscopio, navigazione o altre tecnologie avanzate.

Ma prima devo sapere esattamente dove devo arrivare e cosa devo ottenere.

PERCHÉ LA PRECISIONE È COSÌ IMPORTANTE?Perché nella colonna vertebrale si trovano strutture neurologiche delicate come midollo spinale e radici nervose. La strategia chirurgica deve individuare con precisione la struttura responsabile dei sintomi e l'obiettivo dell'intervento.

Cervicale: non conta soltanto quanti livelli appaiono degenerati

La questione diventa ancora più delicata nella chirurgia cervicale.

Una risonanza magnetica può mostrare alterazioni su più livelli: protrusioni, ernie, stenosi, degenerazione dei dischi.

Ma questo non significa automaticamente che tutti quei livelli debbano essere trattati chirurgicamente.

La decisione dipende dalla relazione tra ciò che vediamo nelle immagini, i sintomi del paziente, l'esame neurologico e l'eventuale interessamento del midollo spinale o delle radici nervose.

In alcuni casi può essere necessario intervenire su più livelli. In altri, la strategia può essere differente.

È uno dei motivi per cui la neurochirurgia cervicale complessa richiede una pianificazione particolarmente accurata.

Soprattutto quando è presente una compressione midollare, la domanda non è semplicemente “quanti livelli sono rovinati?”, ma:

quali livelli stanno mettendo realmente a rischio la funzione neurologica e quale strategia permette di trattarli nel modo più appropriato?

Anche sintomi apparentemente banali possono essere importanti. Una perdita di forza nelle mani o una crescente difficoltà nei movimenti fini, per esempio, meritano una valutazione neurologica quando possono essere collegati a una patologia cervicale.

HO PROBLEMI CERVICALI SU PIÙ LIVELLI: DEVONO ESSERE OPERATI TUTTI?Non necessariamente. Il numero di livelli da trattare dipende dalla compressione neurologica, dai sintomi, dall'esame clinico e dalle immagini. Più livelli alterati alla risonanza non significano automaticamente un intervento su tutti quei livelli.

Stabilizzare quando serve, preservare quando è possibile

Un altro esempio riguarda la stabilizzazione vertebrale.

Quando esiste un'instabilità o quando la procedura chirurgica rende necessaria una stabilizzazione, viti, barre o altri sistemi possono essere fondamentali per ottenere il risultato desiderato.

Ma anche in questo caso la domanda non dovrebbe essere semplicemente:

“Mettiamo le viti oppure no?”

La domanda è:

la stabilizzazione è necessaria in questo caso e quale deve essere la sua estensione?

Una stabilizzazione modifica inevitabilmente la biomeccanica della parte di colonna interessata. Questo non significa che debba essere evitata quando è necessaria, ma che deve avere un'indicazione precisa.

Molti pazienti, comprensibilmente, temono che una stabilizzazione possa impedire loro di muoversi normalmente. Ne ho parlato anche rispondendo alla domanda “Con le viti nella schiena ci si può piegare?”.

La questione, ancora una volta, non è utilizzare più o meno tecnologia.

È utilizzarla dove serve e nella misura necessaria.

CON UNA STABILIZZAZIONE SI PERDE IL MOVIMENTO? Dipende dalla sede e dall'estensione dell'intervento. La stabilizzazione limita il movimento dei segmenti trattati, non necessariamente quello dell'intera colonna. Per questo è importante stabilire con precisione quali livelli debbano essere stabilizzati.

Endoscopia, navigazione, robotica: più strumenti significano più possibilità di scelta

La neurochirurgia vertebrale dispone oggi di strumenti che fino a pochi anni fa erano molto meno diffusi.

L'endoscopia permette, in casi selezionati, di raggiungere determinate strutture attraverso accessi molto contenuti.

La navigazione può aumentare il controllo durante alcune fasi dell'intervento.

La robotica può supportare la pianificazione e l'esecuzione di procedure specifiche.

Le tecniche mini-invasive possono ridurre il coinvolgimento dei tessuti in determinati interventi.

Tutto questo rappresenta un progresso importante.

Ma c'è un aspetto che considero ancora più interessante:

avere più strumenti permette di adattare maggiormente l'intervento al singolo paziente.

Non tutti devono essere operati nello stesso modo.

E non tutte le patologie che hanno lo stesso nome richiedono necessariamente lo stesso intervento.

Per questo la vera domanda non è quale sia la tecnica più moderna, ma come scegliere l'intervento più adatto per quella persona, quella anatomia e quello specifico problema.

ROBOTICA ED ENDOSCOPIA RENDONO SEMPRE MIGLIORE UN INTERVENTO?Sono strumenti che possono offrire vantaggi importanti in procedure selezionate. Il loro valore dipende però dall'indicazione: la tecnologia è utile quando permette di raggiungere meglio l'obiettivo chirurgico, non semplicemente perché è più recente.

“Dottore, qual è l'intervento migliore?”

È una domanda che i pazienti mi fanno spesso.

La risposta è che non esiste un intervento migliore in assoluto.

Esiste l'intervento più appropriato per quel paziente.

A volte sarà un intervento endoscopico.

A volte sarà necessario un approccio tradizionale.

In alcuni casi servirà una decompressione.

In altri sarà necessaria anche una stabilizzazione.

Talvolta dovremo trattare un solo livello, altre volte più livelli.

La qualità della chirurgia non si misura da quanto è sofisticata la tecnica utilizzata o da quanto piccolo è il taglio.

Si misura dalla capacità di raggiungere l'obiettivo terapeutico senza fare meno di ciò che serve, ma neppure più di ciò che è necessario.

QUAL È L'INTERVENTO MIGLIORE PER LA COLONNA VERTEBRALE? Non esiste una tecnica migliore in assoluto. L'intervento deve essere scelto in base alla patologia, all'anatomia, alle strutture neurologiche coinvolte e all'obiettivo che si vuole ottenere.

Non serve operare di più. Serve operare meglio.

Per me questa frase non significa fare interventi più piccoli a tutti i costi.

Significa qualcosa di diverso.

Significa conoscere tecniche differenti per poter scegliere.

Significa pianificare l'intervento sulla persona e non soltanto sulla patologia.

Significa preservare ciò che può essere preservato e trattare ciò che deve essere trattato.

Significa utilizzare la tecnologia quando offre un vantaggio concreto.

E significa sapere che, quando dobbiamo lavorare vicino a nervi e midollo spinale, la precisione non è un dettaglio della chirurgia: è parte della chirurgia stessa.

La neurochirurgia vertebrale moderna ci offre sempre più possibilità.

Il progresso, però, non consiste nel fare sempre di più.

Consiste nel riuscire a fare esattamente ciò che serve.

Cosa mi sta succedendo? Le domande dei pazienti

Se devo essere operato alla colonna, un intervento più piccolo è sempre migliore?

No. L'obiettivo non è eseguire l'intervento più piccolo possibile, ma quello più appropriato per risolvere il problema. In alcuni casi una tecnica mini-invasiva può offrire vantaggi importanti; in altri è necessario un intervento più esteso.

Se ho più ernie o più livelli degenerati devono essere operati tutti?

Non necessariamente. Le immagini devono essere valutate insieme ai sintomi e all'esame neurologico. È necessario stabilire quali livelli siano clinicamente rilevanti e quali debbano effettivamente essere trattati.

Se mi propongono una stabilizzazione significa che non potrò più piegarmi?

Non necessariamente. Dipende dalla zona interessata e dall'estensione della stabilizzazione. L'obiettivo è stabilizzare il segmento che ne ha bisogno preservando, quando possibile, la funzione delle altre parti della colonna.

L'endoscopia permette sempre di fare meno chirurgia?

No. L'endoscopia è uno strumento molto utile in indicazioni selezionate, ma non può sostituire procedure diverse quando queste sono necessarie per trattare correttamente la patologia.

Come posso capire se l'intervento proposto è quello più appropriato?

È utile chiedere quale problema deve risolvere l'intervento, quali strutture verranno trattate, perché è stata scelta quella determinata tecnica e quali alternative sono possibili. Nei casi complessi o quando vengono proposti interventi importanti può essere utile richiedere una Second Opinion in neurochirurgia vertebrale.

Fabio TresoldiNeurochirurgo vertebrale

Per informazioni sulle visite specialistiche o per richiedere una Second Opinion in neurochirurgia vertebrale, è possibile consultare le relative sezioni del sito.